介護の知識

介護職のための完全拘縮ケアマニュアル⑤「座位の姿勢~拘縮の種類によって異なる適切な方法」

寝たきりにさせないために離床して座位をとることは、拘縮ケア・予防のひとつと言われています。
しかし、強引な離床や誤った座位の姿勢では拘縮が悪化することも……。

座位でも抗重力筋の影響を受けるため、正しい座位の姿勢を確認しましょう!
重要なポイントは、拘縮の種類によって対応方法が異なること

これは座位で拘縮ケアの効果を得るために重要な情報なので、ぜひ認識しておいてください。

正しいポジショニングに加えて正しい座位の姿勢をマスターすると、固まった関節や筋肉がゆるむので、普段の介護もラクになります。ぜひ参考にしてみてください。

解説するのは、「介護に役立つ! 写真でわかる拘縮ケア」の監修を務め、全国の研修会や講習会で講師も行っている理学療法士・田中義行先生です。

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【解説者プロフィール】
田中義行先生

株式会社大起エンゼルヘルプ
理学療法士 田中義行先生

上川病院勤務、江戸川医療専門学校(現東京リハビリテーション専門学校)講師、介護老人保健施設 港南あおぞら勤務を経て、現職に至る。
認知症患者の身体拘束廃止活動を原点とし、現在は、障害者の身体構造・生理にかなった介護法や拘縮を防ぐ介護技術を全国の研修会・講演会で伝え、現場での指導に力を入れている。
著書・監修書に『潜在力を引き出す介助 あなたの介護を劇的に変える新しい技術』(中法法規出版)、『これから介護を始める人が知っておきたい介助術』(日本実業出版社)、『オールカラー 介護に役立つ! 写真でわかる拘縮ケア』(ナツメ社)、『オールカラー 写真でわかる移乗・移動ケア』(ナツメ社)、『写真で学ぶ 拘縮予防・改善のための介護』(中央法規出版)などがある。

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拘縮ケア・予防で役立つ「座位の姿勢」

筋性拘縮の根本原因である寝たきり
仰向けなど同じ姿勢のままずっと横になっていると、重力に対して姿勢を保つために働く「抗重力筋」が身体の下側にだけ(仰向けであれば背面)過剰に作用し、筋肉が縮んだり身体が反ったりして拘縮につながります。

一方座位の姿勢では、寝た状態とは異なり身体の前面と背面に抗重力筋がバランスよく働くため、筋肉の過剰な緊張を防げます。
そのため、寝たきりになるのを防ぐために離床して座位の姿勢をとることは、拘縮予防のひとつになると言われています。

しかし、無理に離床したり正しい座位の姿勢でなかったりすると、筋肉が緊張して逆に拘縮を悪化させてしまうことも。

拘縮ケアでは、いきなり離床するのではなく、まずは寝ている姿勢を楽にするポジショニングで拘縮を改善しましょう。
ポジショニングの次のステップとして、座位の姿勢を見直します。

それでは、筋肉の緊張がゆるむ正しい座位の姿勢を確認しましょう。

田中先生
田中先生
座位の姿勢では、拘縮の種類によって対応方法が変わります
そのため、拘縮の種類はしっかりと見極めておきましょう。
完全拘縮ケアマニュアル①で紹介した拘縮の種類を参考にしてみてください。
介護職のための完全拘縮ケアマニュアル①「拘縮とは~拘縮のタイプから予防のポイントまで」介護現場では、全身の関節がガチガチに固まった利用者を見かけることもありますよね。 そのような、関節が動かしにくくなる状態のことを「拘縮...

全身で確認!筋性拘縮の正しい座位の姿勢

筋性拘縮の正しい座位の姿勢は、上記のイラストの通り。
下記の7つのポイントを意識しましょう。

  1. ヘッドサポート付の場合、首のうしろのすき間をなくす
  2. うでが支えられている
  3. 肩甲骨が開いている
  4. 全身のねじれ・傾きがない
  5. 足(くつ)の裏全体がフットサポートに接地している
  6. ひざの裏にすき間がない
  7. 腰といすの間にすき間がない

基本ルールは、ベッド上のポジショニングと同じです。
座位の場合は、とくにねじれ・傾きの確認をしましょう。

それでは、ついやってしまいがちなNG例とともに詳しく解説します!

ポイント①ヘッドサポート付の場合、首のうしろのすき間をなくす

リクライニングやティルトタイプの車いすの場合、ヘッドサポートが付いていることも多いですよね。
ヘッドサポート付きの車いすに座る場合は、首のうしろにすき間をなくしましょう

ヘッドサポート付きの車いすに座ると、首のうしろにすき間ができることがあります。これをそのまま放置するのはNG。

ヘッドサポート付きの場合は、車いすに座っているときも仰向けと同じように抗重力筋の働きが起きます
すき間があると、余計に首のうしろの筋肉が緊張して拘縮が進むため、要注意。
ヘッドサポートがある車いす場合は、丸めたタオルなどを入れてすき間を埋めましょう。

ポイント②うでが支えられている

座位の正しい姿勢は、うでが支えられていること
拘縮によってひじの関節が固まっている場合、うでに支えがありません。このまま放置するのはNGです。

うでに支えがないと、筋肉が緊張して拘縮が進んでしまいます
太ももの上やアームサポートの上に、クッションやタオル、座布団などを置いて浮いているうでを支えましょう。

田中先生
田中先生
クッションは硬めがオススメです。
やわらかいクッションは褥瘡予防には適していますが、安定性に欠けるため拘縮ケアに不向き。
できるだけ硬めのクッションを選びましょう。

ポイント③肩甲骨が開いている

ベッド上でのポジショニング同様、座位でも肩甲骨が外側に開いていることが大切です。

肩甲骨が内側に寄っていると、背中が過度に緊張して拘縮につながります
自然に座った姿勢で肩甲骨が内側に寄っている場合は、肩にクッションやタオルなどを入れましょう。
肩甲骨が外に開いて肩がすくんでいる状態だと、肩から背中の緊張がとれやすくなります。

田中先生
田中先生
背張り調節機能付きの車いすであれば、背もたれが背中に密着するため、クッションを入れなくても肩のうしろのすき間はなくなります

ポイント④全身のねじれ・傾きがない

ベッド上のポジショニングと同じく、座位でもねじれ・傾きがないことが正しい姿勢です。

ねじれの有無は、左右の骨盤の位置を見て確認することができますが、座位だとなかなか見極められないかもしれません。

そのような場合は、身体の傾きに注目しましょう。

骨盤などにねじれがある場合、必然的に身体が傾きます
それは、クッションをいくら替えても同じです。

つまり、正しい位置にクッションを入れても、どんなに質の良いクッションに替えても、身体が傾いてしまう場合はねじれがあるということ。

ねじれを確認したら修正が必要ですが、座位の状態でねじれを直すのは簡単ではありません。とくにひとりで対応するのはハードルが高いため、できるだけふたり介助をおすすめします。

右の骨盤が前に出ているねじれの場合、ひとりが上半身をもち上げ、もうひとりがひざを抱えながら右ひざを奥に押すと骨盤の位置が修正され、ねじれが解消されます。

田中先生
田中先生
座り直しにはスライディングシートを使用する方法もありますが、ねじれは直りにくい傾向にあります。ねじれを直すには、ふたり介助が確実です。

また、ふたり介助も実際に方法を教わらないと難しいと思います。
慣れるまではリハビリ職に相談してみてくださいね。

ポイント⑤足(くつ)の裏全体がフットサポートに接地している

座位の正しい姿勢では、足(くつ)の裏全体がフットサポートに接地しています。

フットサポートの位置が合っていなかったり、足首の関節が拘縮していたりすると、足裏全体をフットサポートに乗せることができません。
この状態はNGです。

足裏が浮いていたり足裏全体が接地していなかったりすると、身体の安定性を保ちづらくなります
余計な力が入りやすくなって全身の筋肉の緊張が高まるため、足裏全体をしっかりと接地させましょう。

田中先生
田中先生
フットサポートの高さが低すぎたり高すぎたりする場合は、位置調節を行いましょう。
フットサポートは、フレームのボトルや調節バーによって位置調節ができます
今は、工具を使わなくてもレバーをプッシュして簡単に位置調節できる便利な車いすも増えています。

足が変形している場合は、フットサポートの上にクッションを置き、その上に足を乗せると足裏全体を支えることができます。

田中先生
田中先生
足が浮く利用者さんに足乗せ台を使用している施設もありますが、私はあまりおすすめしません

よく聞く話なのですが、利用者さんに足乗せ台を使用してもらい、時間が経ってから見にいくと、足乗せ台が蹴とばされているそうです。
私も足乗せ台を試してみたところ、最初は「良いかも」と思ったのですが、徐々に落ち着かなくなりました……。みなさんも試してみると分かると思います。
やはり、床に足をつける感覚とは違うんですよね。
そのため、フットサポートから足を下ろすときは、できるだけ「床」に直接足をつけることを前提に考えています。

ポイント⑥ひざの裏にすき間がない

座位では、足裏だけでなくひざ・太ももの裏にすき間がないことが大切です。

ひざや太ももの裏のすき間ができるのも、車いすやフットサポートが身体に合っていないことで生じる弊害のひとつ。

すき間があるとおしりに圧が集中し、筋肉の緊張や褥瘡につながります
フットサポートの位置を調節してすき間をなくし、おしりに集中していた圧を分散しましょう。

また、ひざ・太もも裏にすき間があることでおしりが前方へすべりやすくなり、車いすからずり落ちる危険性もあります。
車いすからの転倒・転落事故を予防するためにも、しっかりとすき間を埋めましょう。

田中先生
田中先生
フットサポートを調節できなかったり、さまざまな事情で身体に合う車いすを用意できなかったりする場合は、すき間の大きさに合わせて畳んだタオルを入れましょう

すき間はほとんどの場合、ひざ裏が大きく・太もも裏が小さい空間になっています(↑のNG画像参照)。きれいに折り重ねたタオルでは厚みが均等になってしまい、すき間にフィットしません。

ぴったりとすき間を埋めるには、片面は厚く・もう片面は薄くなるように畳むと良いでしょう。すき間にフィットするカタチになるように、工夫してみてください。

ポイント⑦腰といすの間にすき間がない

座位では、腰とイスの間にすき間がないことが正しい姿勢です。

腰のうしろにすき間があると、円背(えんぱい)になる可能性が高まります
腰と車いす(いす)の間にすき間がある場合は、すき間を埋めましょう。

ここでの注意点は、「まずは足裏接地を優先させる」こと。
足裏全体をフットサポートや床に接地させることで、腰のうしろにすき間ができる可能性もあります。
その場合は足裏接地を優先させ、腰のうしろには硬めのクッション等を入れてすき間を埋めましょう

田中先生
田中先生
拘縮によって股関節が曲がらずつっぱっている場合も、腰のうしろにすき間ができます。
この股関節拘縮によるつっぱりも、車いすからずり落ちる要因のひとつ
腰のうしろのすき間をできるだけなくすように、股関節を曲がるところまで曲げてあげましょう

全身で確認!片マヒ(神経性拘縮)の正しい座位の姿勢

片マヒ(神経性拘縮)の正しい座位の姿勢は、上記のイラストの通り。
下記の4つのポイントを意識しましょう。

  1. マヒ側のうでが支えられている
  2. 全身のねじれ・傾きがない
  3. マヒ側の足裏もしっかりフットサポートに接地している
  4. 健側の負担を減らす

片マヒがあると感覚障害によって身体が傾きがちに。
身体が傾くことで余計に健側に負担がかかるため、拘縮につながります。健側の負担を減らし、傾きを改善することを意識しましょう。

ポイント①~③は、筋性拘縮の座位の姿勢で解説した内容と同じなので、しっかりと確認しておいてください。

それでは、健側の負担を減らす方法について詳しく解説します!

ポイント④健側の負担を減らす

片マヒの利用者の座位の姿勢で、最も大切なポイントが「健側の負担を減らす」こと。

完全拘縮ケアマニュアル第1回でも紹介したように、神経性拘縮は連合反応(れんごうはんのう)によって、拘縮へと発展します。
連合反応とは、脳の運動機能を司る神経にダメージのある人が健側の筋肉を使いすぎてしまうことで、マヒ側の筋肉が無意識のうちにつっぱること。

つまり、片マヒなどの神経性拘縮の場合は、健側の負担を減らしてあげることが拘縮ケア・予防になるのです。

座位で健側の負担を減らす方法はカンタン!
健側の座面にタオルを置く」だけです。

片マヒの利用者の座位は、どうしても感覚のある健側に頼ろうと身体が健側に傾きます。そしてさらに、健側ががんばることで連合反応が強くなります。
そのまま放置すると連合反応によってマヒ側の筋肉が硬くなり、傾きがより目立つようになります。

健側の負担を減らすために、健側の座面にタオルを置いて、座ってもらいましょう。
タオルによって傾きを正すことで、患側にも身体を支えてもらえます。この健側の負担軽減を継続すると、目立っていた身体の傾きも徐々に改善していきます。

田中先生
田中先生
身体は患側に傾く人が多いですが、健側に傾く人もいます。どちらに傾いていたとしても、タオルは健側に置きましょう。

傾きの原因は、ねじれ? 神経性拘縮? 拘縮の種類がわからないときの対応法

解説したように、筋性拘縮でも神経性拘縮でも身体に傾きが生じる可能性があります。
そのため、拘縮の種類がわからなくて身体に傾きがある場合は、困ってしまいますよね。

とくに判別が難しいのは、下記のケース。

  1. 神経性拘縮に加えて筋性拘縮が起きている場合
  2. 身体にねじれのある筋性拘縮の場合

①は、もともと片マヒの神経性拘縮の人が寝たきりになって筋性拘縮も引き起こしているケースです。この場合、健側のひじやひざも曲がって全身拘縮となりますが、左右非対称という特徴があります。

どちらのケースも全身拘縮で身体にねじれや傾きがあるため、見た目では判断できません

そこで、完全拘縮ケアマニュアル第1回でも紹介した拘縮タイプの判断に役立つ考え方のフロー図を使いましょう。

ポイントは「既往歴に脳神経系の病気があるかどうか」。

既往歴に脳神経系の病気が「ある」人の傾き原因は、神経性拘縮

既往歴に脳神経系の病気が「ある」ときは、神経性拘縮です。
身体の傾きは神経性拘縮によるものなので、健側の座面にタオルを置いて対応しましょう。

既往歴に脳神経系の病気が「ない」人の傾き原因は、ねじれ

既往歴に脳神経系の病気が「ない」ときは、筋性拘縮です。
身体の傾きはねじれによるものなので、ねじれを解消しましょう。

ただし、既往歴に情報がなくても過去に脳卒中を起こしていることも。その場合は、①の神経性拘縮+筋性拘縮になります。
身体のねじれを解消しても傾きが直らない場合は、健側の座面にタオルを置く方法を試してみましょう。

田中先生のワンポイントアドバイス

身体がねじれて傾きが生じる理由は、「傾いたほうが楽だから」です。

自分の身体で経験してみると、その理由がよくわかります。

まず、足をそろえて姿勢を正して座ります。
右ひざを出すように腰を動かして、胸は正面を向き、そのまま背もたれにもたれましょう。
少しずつ背中やわき腹などに違和感が出てくると思います。
その状態から、上半身を左右どちらかに傾けてみてください。

少し、楽になりませんか?
人の身体にねじれがある場合、傾くと痛みが緩和する傾向にあります。
そのため、ねじれを放置すると身体が傾いていくのです。

ねじれには専門職のサポートが必要不可欠

身体の傾きを見ると、つい座位で使用しているクッションを替えて満足してしまいがちですが、クッションでねじれを直すことはできません

現状では、褥瘡予防になる除圧のためのクッションはたくさんありますが、ねじれを直すクッションはありません。
良いクッションに替えて除圧されたとしても、ねじれは解消されないため、腰や背中が痛くなり、結局身体は傾きます。つまり、ねじれを道具で解決することはできないのです。

だからこそ、介護職やリハビリ職である私たちが、ねじれを見極めて対応していく必要があると思います。

ねじれが痛みにつながると知らなければ、拘縮のある方たちはつらい姿勢のまま数時間、数か月、数年と過ごすことになるのです。
もし自分だったらと想像してみてください。
……身近な人に、すぐに助けてほしいと思いませんか?
痛みやつらさを訴えられない利用者のみなさんの頼りは、私たち専門職なのです。

ぜひ、正しい知識・方法を身につけて利用者をサポートしていきましょう。

参考文献・サイト

  • 田中義行監修(2016)「オールカラー 介護に役立つ! 写真でわかる拘縮ケア」株式会社ナツメ社
介護職のための完全拘縮ケアマニュアル①「拘縮とは~拘縮のタイプから予防のポイントまで」介護現場では、全身の関節がガチガチに固まった利用者を見かけることもありますよね。 そのような、関節が動かしにくくなる状態のことを「拘縮...
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